Coparticipação é a parte do valor de uma consulta, exame ou procedimento que a própria pessoa paga, além da mensalidade, cada vez que usa o plano de saúde. Franquia é outra coisa: um valor fixo até o qual a operadora não cobre nada. As duas precisam estar escritas no contrato.
A diferença entre as duas
| Como funciona | Exemplo | |
|---|---|---|
| Coparticipação | Você paga uma parte de cada uso: um valor fixo ou um percentual do procedimento. | R$ 30 por consulta, ou 20% de um exame |
| Franquia | Até um valor definido no contrato, a despesa é sua; acima dele, a operadora cobre. | Os primeiros R$ 200 de um atendimento |
Plano com coparticipação costuma ter mensalidade menor. A conta muda com o uso: para quem usa pouco, tende a sair mais barato; para quem faz tratamento contínuo, pode sair mais caro.
O que as regras proíbem
A Resolução CONSU nº 8/1998, que regula esses mecanismos, proíbe:
- Coparticipação ou franquia que faça você pagar o procedimento inteiro, ou que seja um obstáculo severo para usar o plano.
- Percentual sobre internação: na internação, a coparticipação não pode ser um percentual do custo, a não ser em saúde mental.
- Barrar urgência e emergência: nenhum mecanismo de controle de uso pode impedir o atendimento nesses casos.
- Regras diferentes por pessoa ou por idade dentro do mesmo plano.
A Lei 9.656/1998 (art. 16) exige que o contrato diga com clareza se há franquia, limite financeiro ou percentual de coparticipação. Se a cobrança não bate com o contrato, dá para reclamar primeiro à operadora e depois na ANS, pela NIP.
Os indicadores do Planoscópio são da operadora e não mostram se um plano tem coparticipação: isso depende do produto contratado.
Fontes
- Lei nº 9.656/1998, art. 16, inciso VIII
- Resolução CONSU nº 8/1998, arts. 2º e 3º