Sinistralidade é a proporção entre o que a operadora gastou com o atendimento de um grupo de beneficiários e o que recebeu desse grupo em mensalidades. Se um contrato pagou R$ 100 mil em um ano e usou R$ 85 mil em consultas, exames e internações, a sinistralidade foi de 85%.
Por que ela importa: o reajuste do plano coletivo
Nos planos coletivos, o contrato pode prever que, além do índice de reajuste anual, a mensalidade suba mais se a sinistralidade passar de um nível combinado. A RN 565/2022 da ANS define como ela é medida para isso: a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas do plano nos 12 meses anteriores ao aniversário do contrato (art. 27).
| Tipo de plano | A sinistralidade do grupo pesa no reajuste? |
|---|---|
| Individual ou familiar | Não. O reajuste segue o teto anual da ANS, igual para todas as operadoras. |
| Coletivo com 30 beneficiários ou mais | Pode pesar, se o contrato prevê reajuste por sinistralidade. |
| Coletivo com menos de 30 beneficiários | O reajuste é o do agrupamento: o uso de todos os contratos pequenos da operadora entra junto, não só o do seu. |
É por isso que existe o agrupamento dos contratos pequenos: com poucas pessoas, uma única internação cara faria a sinistralidade, e o reajuste, disparar. Veja como funciona o reajuste de plano coletivo.
O que perguntar se o reajuste veio alto
- O contrato prevê reajuste por sinistralidade? Com qual meta, e com qual fórmula?
- Quais foram as despesas e as receitas do período usado no cálculo?
- O seu contrato está no agrupamento (menos de 30 beneficiários)? Se estiver, o percentual deve ser o mesmo divulgado pela operadora para todo o agrupamento.
Quem responde é a empresa ou a entidade que contratou o plano, junto com a operadora. Se a resposta não vier, dá para reclamar na ANS pela NIP.
O Planoscópio não mostra a sinistralidade de contratos, que não é dado público por contrato. O que mostra, por operadora, é o percentual de reajuste do agrupamento a cada ciclo, na página de cada uma, que você acha na lista de operadoras.
Fontes
- Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS, arts. 27 e 37 a 41